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便血

便血症状介绍

  血液从肛门排出,大便带血,或全为血便,颜色呈鲜红、暗红或柏油样,均称为便血。便血一般见于下消化道出血,特别是结肠与直肠的出血,但偶尔可见上消化道出血。除消化道疾励卜便血也可见于全身性疾病。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。上消化道出血如肠蠕动增快时,则可排出较鲜红的粪便而不呈柏油样便。小肠出血时,如血液在肠内停留时间较久,可排出柏油样便;当出血量多,排出较快时则呈暗红色,甚至鲜红色血便或紫红色血块。结肠或直肠出血时,由于血液停留于肠内时间较短,往往排出较新鲜血块。结肠上端出血时,血与粪便常均匀混杂呈酱红色。乙状结肠或直肠、肛门出血时,常有新鲜血液附着于成形粪便的表面。排便后滴血,粪便与血不相混杂者多见于内痔、肛裂、直肠息肉与直肠癌。血便或脓血样便可见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌,偶尔也可见于阿米巴肠病。血便伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象者应考虑肠系膜血管阻塞、出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、肠套叠、肠扭转等。便血伴有皮肤、猫膜或其他器官出血现象者,多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。

便血症状病因

  一、下消化道疾病

  (一)肛管疾病

  常见于痔、肛裂、肛瘦。

  (二)直肠疾病

  1、直肠炎症性疾病 细菌性痢疾、溃疡性结肠直肠炎、直肠结核。

  2、直肠肿瘤 直肠息肉、直肠乳头状瘤。直肠癌、直肠类癌、邻近恶性肿瘤侵人直肠。

  3、直肠损伤 放射性直肠炎,异物、器械检查或活检等导致的损伤出血。

  (三)结肠疾病

  1、炎症性病变 急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、溃疡性结肠炎、肠结核、结肠克罗恩病、慈室炎与慈室溃疡。

  2、肿瘤 结肠癌、结肠息肉病。

  (四)小肠疾病

  1、炎症性病变 急性出血坏死性肠炎、慈室炎与慈室溃疡0rohn病、肠结核、肠伤寒。

  2、肿瘤 恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、小肠类癌、癌、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤。平滑肌瘤。脂肪瘤、腺瘤、纤维瘤、血管瘤。

  二、下消化道血管病变

  缺血性肠病常见于肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、脉血栓形成、肠
套叠、肠扭转、血管畸形等。

  三、全身性疾病

  1、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病等。

  2、血小板因素及凝血机制障碍 血小板减 少性紫病白血病、再生障碍性贫血、血友病等。

  3、尿毒症

  4、结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎。

  机 理

  一、下消化道疾病

  1、肛管疾病 痔出血是由于排便时腹内压增高,导致痔内静脉丛血压增高,加上硬粪块的直接擦损使痔破裂所致。肛裂在儿童可见跷虫感染引起肛周痛痒,抓破感染而形成用丰便时剧烈疼痛伴有便血,量少而鲜红。肛瘦最常继发于肛管直肠周围脓肿,少数继发于肠结核。肛门附近,会阴部或骰尾部可见肛瘦外口,挤压周围可见脓液自瘦口流出。

  2、肠道炎症性疾病 如急性细菌性痢疾。急性出血坏死性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎等,均由不同病因所引起的不同部位肠缢膜的充血、水肿、糜烂、溃疡出血甚至坏死。表现为脓血便、血水便甚至鲜血便。

  3、肠道肿瘤 结肠癌、直肠癌*肠恶性淋巴瘤等主要因癌组织破溃或淋巴瘤组织破溃,而表现鲜红色血便或伴有磁液与脓液的血便。

  小肠良性肿瘤,如小肠神经纤维瘤、平滑肌瘤。腺瘤等出血较少,但瘤体较大可引起肠梗阻。小肠血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。

   二、下消化道血管病变

  肠系膜动脉栓塞或肠系膜动静脉血栓形成,肠扭转、肠套叠等,因肠部膜缺血、坏死、脱落,肠管发钳、水肿和大量浆液渗出,全层肠壁坏死,大量血性液体渗出,可出现腹泻排出暗红色血便。

  三、全身性疾病

便血症状诊断

  一、病 史

  急性细菌性痢疾常有不洁饮食史或与痢疾患者接触史,结肠癌、直肠癌、溃疡性结肠炎患者均有较长时间的藏液便及脓血便史,常常有腹痛,有时可触及腹块。结肠息肉患者常常有家族史。内痔便血常在排便前后出血,血呈喷射状流出或便后滴出鲜血。肛裂患者常在排便时及排便后便血,伴有排便时难以忍受的肛门部疼痛。肠伤寒患者均有发热,便血出现在第二周末及第三周初。肠套叠、肠扭转,肠系膜动脉栓塞发病急,伴有严重的腹胀、腹痛、恶心呕吐,严重者可出现休克。白血病、血小板减少性紫癫、血友病等血液系统疾病便血的同时常有全身出血倾向。

  二、体格检查

  1、肛管疾病 脱出肛外的内痔及混合痔,在肛门外可见圆形突起的暗红色的小肿物,直肠镜检查可见内痔呈圆形暗红色痔块。肛裂可见肛管下缘呈线状裂缝,继发感染可形成小溃疡。肛瘦随时可见在肛门附近,会阴部或骰尾部有瘦外口,挤压周围可见有少许脓液从瘦口流出。

  2、直肠及结肠疾病 慢性非特异性直肠。结肠炎查体可发现下腹及左下腹压痛,左下腹可触及肠壁增厚的肠管。肠结核、克罗恩病腹痛常位于右下腹或脐周,压痛明显。由于肠粘连,肠壁与肠系膜增厚,肠系膜淋巴结肿大,腹部可触及肿块。结肠、直肠癌可触及局限性肿块,呈结节性硬条状,如癌侵犯周围组织则肿块固定。结肠、直肠的鼓室、息肉查体可无阳性发现,但若继发感染可有局部压痛同时可合并下消化道大出血。

  3、小肠病变 急性出血坏死性小肠炎,常呈突然发作性腹痛、腹泻、便血和毒血症。腹痛常位于左上腹或左中腹,也可位于脐部或全腹,常伴有恶心、呕吐,粪便呈暗红色或鲜红色糊状血便,具有特殊腥臭味。中等度鼓肠,有时可见到蠕动波。腹部压痛明显,当出现腹膜炎时可有腹肌紧张与反跳痛,当出现中毒性肠麻痹时,肠鸣音减弱或消失。肠伤寒出血常在病程的第二周末第三周初,血便特点是暗红色稀赤豆汤样,查体发现伤寒面容与相对缓脉。小肠肿瘤引起出血者较少,小肠恶性淋巴瘤、腺癌/经纤维瘤、平滑肌瘤等瘤体增大,可引起部分或完全性肠梗阻。恶性肿瘤除梗阻外可伴有腹胀。腹痛、食欲缺乏、体重减轻、腹块及血便。小肠血管瘤最主要症状为肠道出血或肠梗阻,可表现为急性大出血,但最多者为长期小量失血所
致的贫血。

  4、下消化道血管病变 肠套叠时除腹痛外腹部可出现肿块,小肠套叠肿块多发生在脐周,移动性较大,回盲部套叠肿块常位于右下腹,呈香蕉形,表面光滑,疼痛发作时包块变硬,间歇期肿块变软。肠系膜动脉栓塞常常发生在心脏病并发心房纤颤的基础上,患者出现突然腹痛,酷似急腹症,晚期出现肠坏死,临床表现休克及血便。

  5、全身性疾病 流行性出血热患者起病急,有发热、头痛与腰背痛,查体可见面部潮红,血压偏低或出现休克,肾功能损害较重。重者除便血外常常伴有咯血、尿血及皮肤部膜出血。急性白血病、再生障碍性贫血、血友病等患者便血的同时往往有其他器官的出血现象。骨髓检查有异常发现或凝血系统有异常。结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等检查可发现心。肺、肾等多脏器损害,当胃肠出现并发症时可有便血。

  三、实验室检查

  1、粪便检查 细菌性痢疾、溃疡性结肠炎及阿米巴肠病,便常规检查均可呈脓血便,但溃疡性结肠炎粪便反复培养无致病菌生长,而细菌性痢疾可培养出致病菌。阿米巴肠病患者,新鲜粪便反复镜检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。

  2、血液检查 伤寒患者血培养可找到致病菌,白血病患者周围血检查可发现幼稚细胞,骨髓检查可确诊。血小板减少症周围血及骨髓检查均可发现血小板异常减少。

  四、器械检查

  1、X线钡餐及钡灌肠检查X线钡餐,特别是气钡双重造影能提高X线诊断率。必要时结合小肠造影及钡灌肠检查对小肠的恶性淋巴瘤J肪瘤、息肉、慈室、肠结核。克罗恩病,结肠的肿瘤及溃疡性结肠炎等有一定的诊断价值。

  2、内镜检查 纤维结肠镜检查可发现直肠、乙状结肠及整个结肠的病变,尤其是电子结肠镜的广泛应用对大肠病变有了更进一步的诊断和治疗价值。操作过程中可以录像,病变部位可以刷片、活检、电切、止血等进行诊断和治疗。近年来小肠镜已开始应用于临床,对不明原因的小肠出血有一定的诊断价值,但因操作难度大,仍未广泛推广使用。

  3、选择性腹腔动脉造影 经以上检查出血部位及出血原因仍不明确者,可进行选择性腹腔动脉造影。一般出血速度在每分钟0。5mL以上时,动脉造影可以显示出血部位。

便血症状鉴别

  一、肛管直肠疾病

  1、内痔 内痔是血便最常见的原因,其特点为排便时或排便后滴出或喷出鲜血,血液与粪便不混合,出血量多少不等,一般为数毫升至十数毫升。粪便干燥,排便时腹内压增高,导致内痔静脉丛血压升高,加上粪便的直接磨擦,常常导致痔核破裂出血。肛门指检可触及肛门内的痔核,肛镜检查时,可在肛管直肠环平面以下呈圆形暗红色的痔块突人镜内。内痔与直肠癌、直肠息肉导致的出血相鉴别。

  2、杠裂 肛裂发生于肛管下缘,多见于慢性便秘患者,因粪便过硬,用力过猛,强行通过肛门,使肛门受到较深的撕裂,然后继发感染而逐渐形成溃疡。肛裂也可因肛窦炎并发肛管皮下脓肿破裂而成。肛裂是肛管内全层皮肤的梭形裂口,一般为单发,出血量不多,排便时在粪便表面或便纸上有血迹,有时可滴出少量鲜血。排便时和排便后肛门剧烈疼痛是肛裂的主要症状,检查时双手轻轻分开肛门皮肤,即可见到肛裂。

  3、直肠癌 凡30岁以上(甚至更年轻的)患者,不明原因的便血,伴有里急后重、体重减轻、贫血等症状、均应可疑直肠癌,癌肿破溃或感染时常常排出效液血便。癌肿引起直肠狭窄,常见粪便变细。肛门指检在肠壁上可摸到硬性肿块或溃疡,肠腔有狭窄,指套有血、脓或部液,直肠镜检查可直接看到肿瘤,并可做活检以确定诊断。

  4、慢性非特异性直肠炎 本病是一种病因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病,主要临床表现是腹泻,排便次数增多,激液脓血便,严重时呈血水便伴有腹痛和里急后重。病变单侵犯直肠者称为慢性非特异性直肠炎。钡灌肠X线检查显示结肠正常、纤维结肠镜检查可见直肠部膜有弥漫性充血、水肿,鼓膜下血管模糊不清,部膜表面呈颗粒状,脆性增大,接触易出血,重者常常有糜烂及多发性小溃疡。

   二、结肠疾病

  1、急性细菌性痢疾 急性细菌性痢疾以夏秋季多见,发病急,患者常常有发热、脓血样便,次数频繁伴有腹痛、里急后重及毒血症症状,严重者可出现休克及昏迷。反复便培养可找到致病菌,用抗生素治疗有效。

  2、阿米巴肠病 本病大多起病缓慢,病变主要位于盲肠,其次为结肠、直肠。排便次数增多伴有下腹痛,典型者粪便呈果酱样有腐败腥臭味,也可为或液脓血便或血便,多次新鲜粪便检查可发现溶组织阿米巴包囊或滋养体。结肠镜检查可见肠部膜有溃疡,刮取渗出物或激液血便,镜检可发现滋养体,抗阿米已治疗效果好。

  3、慢性特异性结肠炎 病变波及结肠者称慢性非特异性结肠炎。本病活动期的典型症状是部液血性腹泻,每日数次至数十次,粪便中含有血、脓和缓液,严重时呈血水便。常有腹痛及下腹压痛,重症者伴有发热、贫血、低蛋白血症、腹胀甚至中毒性巨结肠。钡灌肠检查可见结肠载膜皱镇紊乱,溃疡形成时肠壁边缘呈锯齿状。后期结肠袋消失,管壁变硬,肠腔狭窄。有假息肉形成时,肠腔呈多发圆形充盈缺损。纤维结肠镜检查肠或膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡,本病需与慢性细菌性痢疾、克罗恩病。结肠癌鉴别。

  4、结肠癌 结肠癌晚期癌肿破溃而出现鲜红色血便,或伴有效液与脓液。本病发生部位以乙状结肠最多见,其次为盲肠及升结肠,降结肠、横结肠较少见。表现排便次数增多或腹泻。便秘交替,便中有脓血、截液。X线钡灌肠可见癌肿部位充盈缺损、鼓膜破坏、肠腔狭窄,结肠镜检查可见肿瘤大小、形态并能做活检。

  5、克罗恩病 是一种原因未明的好发于青壮年的慢性肉芽肿性炎症病变,以回肠末端及结肠受累最常见。本病起病隐袭,常反复发作,少数患者发病急,酷似急性阑尾炎或以肠梗阻。肠穿孔起病。临床表现有腹痛、腹泻、发热、腹部包块及瘦管。粪便呈糊状或软便,很少为脓血。小肠广泛受累时可表现水样泻J肪泻,结肠受累时有钱液血便,偶可便血。X线检查表现呈节段性肠道病变,呈跳跃征象,病变税膜皱镇粗乱,有铺路石样充盈缺损。典型的X线征象是回肠下段肠腔狭窄,肠壁僵硬,激膜皱壁消失,呈现细小的条状钡剂影称为线样征。纤维结肠镜检查部膜充血、水肿、溃疡及结节,活检非干酪性肉芽肿有助于诊断。

  6、肠结核 肠结核是结核杆菌侵犯肠起的慢性特异性感染,常继发于肠外结核。本病的好发部位为回盲部,其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠。其临床特点为起兵暖慢,有腹痛、腹泻与便秘、腹部包块,憎生型肠穿孔及肠出血,表现血便。X线表现可见回盲部有激惹,肠腔狭窄或不规则充盈缺损。纤唯结肠镜检查可明确诊断。

  三、小肠疾病

  1、急性出血坏死性肠炎 本病病因不明,临床多见于小儿及青少年。其临床特征为突发性急性腹痛、腹泻、便血和毒血症。早期为黄色水样便,继而出现暗红色或鲜红色糊状便,具有特殊腥臭味,腹泻次数不一,每日可数次至数十次,腹部有压痛及反跳痛,腹胀常明显,全身中 毒症状明显,常有高热、抽搐、麻痹性肠硬阻、休克、昏迷。

  2、美克耳(MeCke)想室炎或溃疡 回肠远端慈室患者65%-75%无症状,如想室并发炎症、溃疡、出血、穿孔时常出现疼痛甚至血便,血便量多少不等。便血期间做肠系膜动脉造影,可显示回肠远端部位有造影剂浓集区。注人放射性核素示踪红细胞,可在相应部位的肠段出现放射性增强区。

  3、小肠血管瘤 本病主要症状为肠道出血一或肠梗阻,可出现急性大出血,但更多见者为长期小量失血所致的贫血。如发生肠梗阻,则有发作性剧烈腹痛,由于血管瘤引起肠腔狭窄肠套叠所致。确诊一般在出血期间做肠系膜上动脉造影,可显示造影剂浓集区。

  四、血管病变

  1、肠套叠2岁以下儿童多见,男性发病多于女性,主要症状为腹痛、呕吐及果酱样血便,触诊腹部可触及腊肠形具有一定压痛的肿块。诊断依据是X线空气或钡剂灌肠检查可见空气或钡剂在结肠受阻,受阻端钡剂呈“杯口”状,甚至呈“弹簧”状阴影。

  2、肠系膜上动脉栓塞 患者常有心瓣膜病、细菌性。内膜炎/心房纤颤等病史,突然发作的上中腹疼痛,呈阵发性加剧,并有频繁呕吐。早期腹部体征不明显,晚期出现高热,呕血或便血,腹胀明显。肠鸣音消失,腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。腹穿可抽出血性液体。

便血症状预防

  (1)养成定时大便的习惯,大便以稀糊状为佳。

(2)减少增加腹压的姿态,如下蹲、屏气。忌久坐、久立、久行和劳累过度。

(3)忌食辛热、油腻、粗糙、多渣的食品,忌烟酒、咖啡。

(4)多食具有清肠热,滋润营养粘膜、通便止血作用的食品,如生梨汁、藕汁、

荸荠汁、芦根汁、芹菜汁、胡萝卜、白萝卜(熟食)、苦瓜、茄子、黄瓜、菠菜、

金针菜、卷心菜、蛋黄、苹果、无花果、香蕉、黑芝麻、胡桃肉、白木耳等。

(5)要心情开朗,勿郁怒动火。心境不宽,烦躁忧郁会使肠粘膜收缩,血行不畅。

(6)减少房事,房事过频会使肠粘膜充血。加重出血。