灾难医学的定义及研究内容(二)


    (三)灾难管理
 
    管理是减灾系统的龙头和中枢,管理水平的高低直接决定了减灾科技发展和减灾能力的提 高。以往的灾难管理工作,大多数国家比较注重灾难的监测与救灾工程的防治,而对其他环节一 特别是减灾管理科技支撑的研究非常薄弱,因此无论在部门管理还是在综合管理中,思维和体制 传统、手段和方法落后,巳成为减灾发展的重要障碍。
 
    根据2009年5月国家颁布的《中国的减灾行动》白皮书提出的任务与要求,我国在未来一段 时期内灾难管理任务繁重。国家灾难管理的目标是:建立比较完善的减灾工作管理体制和运行 机制,灾难监测预警、防灾备灾、应急处置、灾难救助、恢复重建能力大幅提升,公民减灾意识和技 能显著增强,人员伤亡和自然灾难造成的直接经济损失明显减少。
 
    灾难管理应对的事态是突发的、多样的和多变的,各种灾难突发的特点不同,管理工作的组 织形式和处理方法也不同。在灾难事态的应急管理中,不能采取寻常状态下常规的、固定的、规 范的理念、组织形式和保障方法,只能在平时精心谋划的基础上采取相应的权宜应变管理方法。 灾难管理具有组织的灵活性、筹划的超前性、决策的实效性、控制的科学性和信息的主导性等特 点。一般来说,灾难发生之前、发生中和发生后都有明确的管理重点。在组织实施灾难医学管理 的过程中,各级卫生领导要把握好以下原则:统一领导,周密组织;依法管理,密切协同;预防为主,充分准备;快速反应,灵活处置;以人为本,科学防治等。灾难管理的主要内容包括以下各项。
 
    1.灾难风险隐患和信息管理
 
    全面查明重点区域主要灾难风险隐患,基本摸清减灾资源和能力底数,建立灾难风险隐患数 据库,编制灾难高风险区及重点区域灾难风险图。建立灾情统计体系,建成国家、省、市、县四级 灾情防灾救灾信息系统,健全灾情信息快报、核报工作机制和灾难信息沟通、会商、通报制度,建 设与完善信息共享及发布平台,加强对灾难信息的分析、评估和应用。值得指出的是,同种灾难 在不同的国家所造成的后果有所不同,同等烈度的灾难如发生在发展中国家,危害更甚。由于经 济条件受限,这些国家的防灾技术、措施一般均落后于发达国家,且自救能力差,不仅灾难造成的 危害可不断累计,而且灾难之间也可相互诱发,引起放大效应。如:地震引起的大疫、干旱引起 的饥荒、洪水引起的传染病流行等。灾难信息大致可分为动态型信息、反馈型信息和预测型信息 三类。目前,不少国家和世界卫生组织紧急救援工作署(division of emergency relief operations, ERO)都建立了灾难管理计算机信息系统。灾难发生时,电视、广播、报刊和杂志等新闻媒介是重 要的信息传播工具。
 
    2.灾难监测预警预报管理
 
    灾难预警管理体系主要由预警收集系统、预警分析系统、预警决策系统和预警执行系统构 成,具有信息收集、数据处理、预警对策、风险评估、趋势预测等多种功能。突发事件预警管理体 系的运行以预警收集为基础、以预警分析为重点、以预警决策为核心和以预警执行为目标,预警 过程包括:警源监测、警兆识别、警情分析、警度评估、警报发布和排警建议,此项工作程序复杂, 技术要求很高,决策非常慎重,由政府主管部门负责。
 
    3.救灾资源管理
 
    (1)快速评价与判断资源需求灾难发生后,对人群受害状况和可利用的医疗救护资源进 行快速的分析,以指导救护工作,应是灾难医学急救时的一项重要任务。
 
    (2)灾难严重程度分析由于灾难的种类、严重程度等方面的不一致,灾难所造成的伤员数 目和伤势类型构成也相应地有所不同。
 
    (3)受伤人群分析灾难所造成的死亡和损伤的比例和数目在很大程度上取决于灾难的种 类、严重程度、受灾范围、发生时间、灾难发生时人群所处的状态和位置等,应快速分析并估计伤 员的多少、伤情的构成和年龄分布等以便对医学救护的工作量、救护资源需求做出正确的估计。
 
    (4)医学救护资源的分析对当地、外援加强的可利用的救护力量和物资资源,如:救护人 员、设备、药品、运输工具、资金等进行快速评估,判断在所面临的灾情和伤亡的情况下,巳有的医 学救护资源是否够用,以便确定救护和供应的总体策略;资源供应管理:应根据灾区资源需求的 快速评估,对车辆、器械、设备、药品、救难人员等资源的供应进行管理;资源质量管理:从管理学 的角度,对各救援组织间的协作,救援组织内的工作条件、人才开发、人员素质、奖惩制度、运行机 制和技术路线等进行优化,以提高资源质量和利用效率。
 
    4.减灾科技支撑与发展管理
 
    在灾难医学救援过程中,有时会遇到许多现有技术方法无法解决的问题,急需采用新技术、 新方法给予支持。如:2003年“非典”肆虐初期,人们开始并不完全了解疾病流行的真正原因,不 掌握疫情发生、发展的基本规律,没有救治的关键技术,对疾病的控制和预防具有很大的盲目性。 而减灾科技支撑与发展管理就是在这类紧急事态背景下形成的,成为灾难医学紧急救援中不可 或缺的重要组成部分。
 
    (1)减灾科技的主要内容减灾是国家安全和可持续发展的基础保障,减灾发展的必由之 路是科技减灾。加快科技减灾的步伐关键是更新观念、开拓视野,建立符合时代发展的科学思 维,实施全方位、全领域科技减灾,形成完善的减灾科学技术体系。
 
    1)要加强减灾关键理论与技术研发,论证制定国家及各级综合减灾中长期科技发展战略。特别要加快遥感技术、地理信息系统、全球定位系统、网络通讯技术和战略投送力量的应用技术、 装备技术研究。
 
    2)要加大综合减灾科技资金投人,对制约救灾救援效率突出的“短板”,要组织全国力量集 中攻关,争取在较短的时期内突破瓶颈。
 
    3)要加强灾难学科建设和人才培养,在全国重点院校组建减灾救援人才培养基地。特别要 有计划地组建灾难救援的“国家队”,如同国家地震救援队一样,将地方和军队的骨干救援力量分 类组建、组训,制定建设目标,赋予不同的使命任务,以承担全国突发的各类灾难救援任务。
 
    4)要组建建设综合减灾的技术标准体系,提高综合减灾的标准化水平。
 
    5)要在以往军事斗争卫勤准备、重点关注的战争状态下各种武器和作战环境对战斗人员的 健康伤害的基础上,以不断拓展的多样化使命任务为牵引,深化军事医学科研工作,为军队全面 提升履行多样化军事行动保障和救援能力建设提供支撑。
 
    (2 )在现阶段特别要重视灾难医学科研支撑建设要遵循以能力建设为核心、以人才建设 为重点和注重相关制度预案建设的指导思想。
 
    1)加强重点实验室建设:根据根据防灾减灾中长期任务和要求,重点装备一批具备应急快 速检测检验、科学实验和模拟仿真计算机能力的应急技术支撑实验室,建立军地实验室网络和数 据库,以便在紧急情况下方便联合使用和迅速展开工作。
 
    2)加强专家(专业)人才库建设:专家的选择应以有高度的社会责任感和奉献精神、有较强的 科研组织能力的中青年专家为主,同时要编配一定数量的理工科、管理学专家;充分利用专家人才 数据库,及时抽组不同专业的专家指导组,参与科技咨询和辅助决策、组织检查、评估救灾效果等。
 
    3)加强药材(物资)供应系统建设:灾难发生后,救援药材的需求具有紧急性、不确定性、集 中性、阶段性和多样性的特点,而良好的物资供应系统及其高效运转是灾难救援的保证。要特别 研究如何充分利用现有人力资源、物力资源和信息资源,运用现代物流管理的理论和方法,统筹 协调,合理组织,巧妙安排,适时、适地、适量快速配送救援物质,使药材的供应快速响应、存取有 序、运送通畅和成本可控。
 
    4)加强情报信息机构建设:在非战争军事行动卫勤保障或灾难救援中,都需要大量的信息 支持和科学技术知识信息传播。应当加强相关单位情报信息机构的建设,不断加强情报信息资 料的分类和鉴定能力、信息检索能力、咨询服务能力、科技翻译能力、编辑出版能力和用户研究能 力;不断积累大量处置突发事件经验的信息源,根据不同时机、针对不同层次、不同用户要求,及 时开展信息服务,使用户能够及时掌握灾难救援工作的进展,了解国内外先进的科学技术和灾难 医学学科的成果,及时解决医学救援中的实际问题。
 
    现代科技减灾虽然迅速发展,并取得了特别显著的减灾效果,但从总体上看,减灾领域的科 技发展水平还很低,明显落后于其他领域以及整个科学技术的发展步伐。目前,存在的问题主要 有:减灾的科学思想和科学技术很少源于本领域的创新,几乎都是从其他领域延伸或借鉴而来 的;咸灾科技尚未形成完善的科学技术体系,科技的发展主要局限于某些过程技术的运用;在不 同灾种以及减灾的不同环节中,科技发展与应用水平很不平衡;对一些重大灾难规律的认识与防 治,在理论与技术上没有重大突破等。因而可以说,整体科技水平较低是导致国家总体减灾能力 增长滞后于社会经济发展的主要原因。
 
    5.通讯和交通管理
 
    畅通无阻的通信联络系统是搞好防灾和救灾的基础。救灾工作涉及面极为广泛,参与工作 的组织机构众多。救灾过程中,政府机构、援救分队、医院、防疫部门、军警分队、新闻机构、交通 港口、车站码头等组织和机构之间、各组织机构内部的通信联络如不能畅通,势必给救灾工作带 来极大的混乱。通信联络不畅在救灾中是经常发生的,有技术方面的原因,也有来自人的因素。
 
    伤员、救灾物资、救灾人员等运输离不开交通,救灾过程中,交通工具缺乏,而且由于灾难的 破坏或灾区地理条件的限制,往往交通十分困难,为此加强管理显得更为重要。
 
    在汶川抗震救灾中,国家移动通信系统、国家交通运输部、国家民航总局等在保障通信畅通、 保障战略兵力投送和疏散转运大批伤病员的行动中发挥了重要作用。
 
    6.立法管理
 
    我国灾难医学管理中的立法工作,目前尚属发展阶段。灾难救援的法规从层级和渊源上看, 最高表现为宪法,其次是法律,再次是行动法规和卫生规章。中国巳注重减灾的法制建设,颁布 实施一系列减灾法律、法规,逐步把减灾工作纳人法制化轨道。20世纪80年代以来,颁布了《中 华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国水土保持法》、《中华人民共和国防震减灾法》 等30多部防灾减灾或与防灾减灾密切相关的法律、法规。
 
    中国实行政府统一领导,部门分工负责,灾难分级管理,属地管理为主的减灾救灾领导体制。 在国务院统一领导下,中央层面巳设立了国家减灾委员会、国家防汛抗旱总指挥部、国务院抗震 救灾指挥部、国家森林防火指挥部和全国抗灾救灾综合协调办公室等机构,负责减灾救灾的协调 和组织工作;各级地方政府成立职能相近的减灾救灾协调机构。在减灾救灾过程中,特别注重发 挥中国人民解放军、武警部队、民兵组织和公安民警的主力军和突击队作用,注重发挥人民团体、 社会组织及志愿者的作用。
 
    通过长期的减灾救灾实践,中央政府和各级地方政府巳逐步建立一系列符合国情、具有中国 特色的减灾救灾工作机制,包括:构建灾难应急响应机制、灾难信息发布机制、救灾应急物资储 备机制、灾情预警会商和信息共享机制、重大灾难抢险救灾联动协调机制和灾难应急社会动员机 制。中国将根据减灾工作的实际需要,进一步加强和完善减灾的法制建设。
 
    虽然我国的宪法、国防法、突发事件应对法、防震救灾法等对于灾难救援的行动有些法律的 规定,但这些立法调整的范围,尚不能涵盖各种灾难救援的全部情况,特别是在各种复杂情况下 卫生法规更显得不足。在实施国内灾难救援中,救援力量平战时的抽组、训练、经费、保障、补偿 等涉及到各种相关条令条例和若干卫生法规,法源不很集中,针对性不是很强,有待健全和完善。 涉外的有关法律,如:国际人道主义救助、海难海啸救援、跨境救灾支援等起始状态的决定权力、 启动程序、监督制约等问题更是没有明确的规定,需要进一步研究和逐步完善。
 
    7.经济管理
 
    进行灾难医学的经济管理是商品经济和灾难医学发展的必然趋势。长期以来,灾难医学组 织和机构常被视为义务性、福利性或慈善性机构,救灾时只讲社会效益,不讲经济效益,不进行经 济核算,经济管理相对混乱。在一些地区的救灾过程中,常同时出现部分资源严重不足、部分资 源严重浪费两种现象共存的情况,一方面投人不足,另一方面由于缺乏必要的经济管理和耗益分 析,救难过程中的物资、经费使用不当,效益不高,浪费的现象屡见不鲜。
 
    (四)灾难心理学
 
    灾难发生后,为各种受灾人群和个体提供心理援助和社会支持是非常重要的。在2008年汶 川大地震的救援工作中,参加搬运尸体、背运炸药等高危险任务的1 401救援官兵中,发生重度 心理障碍者占1%,存有心理问题者占20%~25%,发生明显应激反应者占70%~80%。有研究 显示,采取有效的心理防护措施,可使暴露人群的心理危机发生率下降60%。
 
    经历严重心理创伤后,绝大多数人员会自我调整和适应,但约有三分之一的人员可能出现各 种心理创伤问题,甚至发展成为心理障碍。最常见的如下:急性心理障碍(acute stress disorder, ASD)、创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD )、适应障碍(adjustment disorder )、 抑郁障碍(depression disorder)、自杀(suicide)和其他心理应激问题。
 
    从医学角度看,心理干预对预防和减少急性心理应激反应、创伤应激后障碍及其他精神障 碍、维护救援分队和民众的身心健康具有重要意义,对其他医学专业顺利进行躯体治疗、对伤残 恢复均有重要的促进效果。从社会管理角度看,在发生大范围的灾难、社会恐慌和动荡时,心理 干预可以起到缓解痛苦、调节情绪、塑造社会认知、调整社会关系、整合人际系统、鼓舞士气、引导 正确态度、矫正社会行为的作用。
 
    心理援助主要由精神科医师、临床心理学家、社会工作者对受灾相关人群实施的紧急精神卫 生服务。主要内容有:群体社会心理监测、调控;个体心理应激反应管理、疏导;心理创伤的预防 及精神障碍诊断、治疗;初步康复性干预等。主要对象:直接受灾者及其家属、救援人员、生命线 保障人员以及受灾地区以外的易感、高危人群。
 
    灾难发生后,心理救援工作容易出现的问题是:缺乏训练有素的精神科医师和心理治疗师, 心理救援工作不易在灾区和媒体中有组织地展开;心理救援力量缺乏有力的归口管理,救援体系 和救治阶梯不完善;参与心理救援的人员参差不齐,技术不实用,伦理操守不规范,与其他医疗部 门缺乏良好的合作;有些经历心理创伤的人员被不恰当地、反复地进行心理辅导或被媒体不负责 任地进行宣传,反而加重了病情等。
 
    1.灾难心理卫生保障的原则
 
    (1)预防为主原则尽早对受灾人群可能发生不良应激反应的危险因素进行分析评估,争 取早期采取预防措施;对暴露在极端应激环境中的人员提前干预、主动干预;努力减少应激相关 障碍的发生,控制其发展。
 
    (2)及时就近原则灾难现场救援的重点是表现为急性心理应激反应的个人和群体,而预 防的重点是避免他们的心理障碍向创伤后应激障碍(PTSD)转化。对出现明显应激反应的个体 和群体,尽量在最基层救治阶段提供及时、就近的心理卫生服务。心理服务的工作环境一般不脱 离诱发应激的现场,在保证膳食供给、休息和充足睡眠的基础上,进行早期疏导或实施群体心理 卫生辅导,可使大部分人员缓解急性应激反应症状。
 
    (3)正常化和个性化原则不把出现应激反应的人员作为病人看待,恰当地解释应激反应 的正常现象和一般规律,促使其转变认知观念和主动应对,尽早自我恢复。心理干预要针对不同 诱发应激的因素、场景和阶段,根据不同服务对象的特点和需求,采取个性化的疏导方法、干预技 术和措施。
 
    2.心理卫生保障体系的构建
 
    特大型灾难的心理救援体系一般分为国家(解放军总部)-省级(军区)-地区(部队)三级管理体 系。在国家层面设立心理卫生技术指导组;有关医学院校、科研院所设立心理卫生教学、科研机构; 军地疾病预防控制中心、医院、疗养院设立心理卫生科室,在基层培养心理兼职医师。平时,要完善 心理卫生专家组、心理保障(救援)分队、医院、疗养院心理卫生专科中心和兼职心理卫生人员的组 织和训练,并制定好工作预案,明确心理创伤人员的救治后送阶梯;灾难发生后,根据需要抽组救 援分队开赴灾区。心理救援分队的工作安排由救灾领导小组负责,列人整体救援部署。
 
    3.心理危机干预的基本工作程序
 
    心理危机干预,又称为情绪急救,是指心理救援队员对当事人短期帮助的过程,是对身陷困 境或遭受挫折的人员予以关怀和帮助的一种方式。
 
    心理危机干预的过程,是心理治疗师利用启发、引导、促进和鼓励的方法帮助当事人恢复和 重建心理健康的过程。其主要工作是:帮助当事人正视危机,正视可能应对和处理的方式,帮助 他们回避一些应激性境遇,提供必要日常生活帮助,避免给予不恰当的保证,敦促当事人接受帮 助和治疗等。
 
    心理危机干预的基本工作程序包括:预防性心理干预、应激现场心理干预、心理康复治疗和 适应性训练、任务后心理干预等。
 
    (1)预防性心理干预在救援过程中利用一切可利用的时间和条件,对执行任务的分队和 受灾的民众开展预防性心理咨询和干预工作。具体工作包括:对应激危险的因素和人群实施监 督、预警,早期进行有针对性的干预;对任务分队和全体人员开展心理卫生教育,有条件时开展心 理训练,动员救援力量促进社会支持,加强后勤保障工作;及时清理作业现场,减少不良刺激,合 理安排人员作息,开展文体娱乐活动;建立心理卫生服务点和开设热线电话,加强巡诊,及时提供 医疗和心理服务。
 
    (2)应激现场心理干预对受心理应激环境(事件)影响的人员进行心理状况评估,结合临 床症状和心理量表的测试数据,由心理医师对急性应激反应人员进行面谈,做出急性应激障碍、 创伤后应激障碍、适应障碍、疑似精神疾病症候群等诊断,针对不同患者,进行分类处置工作。对 严重的反应性精神病、疑似分裂症患者,直接送精神专科医疗队或医院确诊治疗;对一般急性应 激反应的人员,采用心理疏导、强制休息、加强营养、陪伴支持和应激晤谈等方法进行干预,必要 时可给予药物;对适应障碍较严重的人员,采用支持性心理治疗、认知治疗和药物治疗等方法进 行干预;对重大灾难的幸存者、遇难者家属、事件目击者和参与营救和救护人员,除应及时开展集体晤谈干预外,对特殊个体还应实施个性化的治疗方案。
 
    (3)心理康复治疗和适应性训练对心理应激反应症状持续超过72小时而未明显恢复的 患者后送转人心理康复中心或适应性训练中心。这阶段的工作在灾难救援实践中尚未形成成熟 的经验,一般说来,在救援现场不太具备处置条件,救治任务多需在后一级救治阶梯中完成。据 美、以军队战时心理卫生保障经验,这类患者仍穿军服,携带武器,执行军纪,并进行军事训练和 体育活动。主要治疗手段是利用心理宣泄方法,指导启发病人诉述其战争经历,表达其内心体验 和情感,重新获得自我控制能力,减轻症状,取得心理平衡,同时配合药物治疗,防止病人成为慢 性患者。以军的战斗适应性恢复中心在一次战斗中收治了 60名精神性伤病员,平均经过26天 的治疗,其中40%的病员痊愈归队,60%不能继续安排在战斗单位。
 
    (4)任务后心理干预救援任务完成后对救援人员心理健康的维护是整体工作的一个重要 环节,以往对这部分的工作重视不够。首先在对全体人员进行心理普查、筛查和随访的基础上, 对心理状况不够稳定的人员继续给予强化干预;其次按照一般经验,任务后的总结和评功评奖阶 段,仍是心理异常的多发阶段,医务部门不仅需要配合军政主管部门进一步加强思想政治工作, 同时还要根据工作安排有针对性地对部分人员进行心理监测,主动做好干预工作。