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欧盟社会保障改革趋势及启示

  德国的医疗保险体制曾被德国人引以为骄傲。一是保障水平高,二是服务质量好。但由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重,德国的医疗保险体制也暴露出很多弊端。在这种“吃大锅饭”体制下,投保人、医院、药房、保险公司都没有降低医疗费用的意识,结果是医疗费用年年增长,保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度,法定医疗保险公司赤字严重,不得不靠财政弥补。汉堡大学冈特。丹纳教授认为,目前仅德国法定的各种医疗保险基金会每年支付大约1500亿欧元。加上约10%高收入人口的医疗保险,德国医疗费用已经超过GDP的10%,已经成为一个成本仅次于美国的运行体系,并成为德国经济的沉重负担。近年来,德国政府通过了不少新的医疗改革方面的法律,尝试对医疗保险体系进行革新,主要强调增加国民的“自我责任”,要求投保人个人分担部分医疗费用,但在具体改革措施等方面还存在不少分歧,能否进行下去还有不少障碍。从德国医疗体制上,中国可以借鉴的经验教训也不少。一方面,要扩大医疗保障的覆盖面,尽量促使人人享有医疗保障,真正实现人们共享发展成果。另一方面,又必须注意控制医疗费用的不断攀升。否则,在人口日益老化的情况下再进行旨在降低医疗费用和医疗待遇水平的改革,难度极大。

  面对英、德两国医疗保障体系出现的问题,尤其是人口老龄化和医疗费用持续上涨的压力,欧盟各国都试图从本国实际出发进行医疗保障体系的改革。荷兰就业和社会事务部的让。郎格恩(Theo LANGEJEN)介绍了荷兰社会福利尤其是医疗保障体系改革的情况。面对人口老龄化压力,改善就业市场,一方面严格55岁-60岁人群的退休制度,另一方面提高就业率尤其是促进妇女和移民妇女就业,以减轻社会保障系统的压力。在健康保障方面,传统医疗保障由政府提供公共资金,经常导致卫生机构费用和卫生服务设施不足,不能满足人民的需要。如何在适当控制费用的前提下提供较高质量和恰当的服务,是荷兰政府进行医疗改革的目的。事实上,医疗保障体系不会自动最佳,必须在保险公司、医疗服务体系和参保人之间进行恰当的安排。荷兰新的医疗保险改革法律规定,所有人都必须根据收入状况(低收入群体通过个人收入退税机制参加)参加法定医疗保险(过去20%的高收入群体可以选择不参加),其目的是使富裕人口参加法定保险,保证医疗保险基金的可持续性,所有人都得到公平的医疗服务。为了促使保险公司节约费用、提高服务质量,荷兰政府规定,投保人可以自由选择保险公司,今年约有20%的投保人改变了保险公司。在医疗服务方面,确定重要疾病的标准化保单,建立费用风险分担体系。承担风险较高的公司及时得到适当的补偿,鼓励保险公司正确评估风险状况,增加了医疗保险风险的透明度,使保险基金更加关注风险控制而不仅仅是费用控制,促使医疗服务机构更加关注疾病预防、基本保健和总体费用的控制。医疗保险体系改革的重点是在保证提供优质医疗保护的前提下,强化市场竞争的作用,形成受到监管约束下的市场化结构。

  荷兰新法律是今年1月1日开始生效的,目前评价其效果为时尚早。荷兰医疗改革是在医疗保险机构之间引入竞争机制,试图用新的方式将私营公司、市场效应和社会公平结合起来。这种出发点是好的,这也是中国今天医疗卫生改革必须借鉴的。医疗服务等公共服务改革面对着两个基本命题:公平和效率。前者是公共服务的基本特征,而后者则是公众为这项服务付出的代价。如果把医疗服务变成一个政府包底的全民服务,这很好,不过代价很大,甚至会无限大,这样做能解决公平的问题,不过,不能解决效率的问题。但是,如果仅仅为了控制政府的财政成本而减少甚至弱化对公民提供公共服务,可能使“这项改革的所有指标都实现了,惟一失败的是民众”,也就是说将导致牺牲公平并最终影响效率的后果。

  欧盟社会保障制度改革对中国和谐社会建设的一些启示

  欧洲在几百年工业化之后尤其是近100多年来,通过不断建立和完善社会保障体系,形成了现代福利国家和遵循社会团结理念、协商对话和互助共济机制的欧洲社会模式,这对中国和谐社会建设有很大的启发和借鉴。

  中国建设和谐社会,必须要发展尤其是经济发展,但是经济发展必须与社会发展有机协调起来。健全和完善社会保障体系就是达到经济社会协调发展的战略举措,必须纳入国家发展的宏观战略层面考虑,纳入新的体现科学发展观要求的经济社会发展规划和考核指标之中。我们目前仍处于快速发展的战略机遇期,意味着必须抓住有利时机加快改革和建设中国的社会保障体系,为今后的长远发展奠定坚实基础。

  欧洲经验表明,促进就业的失业保险和社会福利制度,具有持续性的老年保障制度,维持健康和生活质量的医疗保障制度,作为现代社会保障制度的三大支柱,需要紧密结合现实进行及时有效的改革。改革要遵循几大原则:公平与效率兼顾、不能偏废;政府主导与市场及社会力量协同配合;普遍覆盖与激励贡献有机结合等。

  从欧洲社会保障发展的历史与现实可以看出,社会保障必须覆盖到全社会,哪怕是外来移民甚至国际移民。如果覆盖面有缺口,不仅有违社会保障制度的宗旨,也将限制其作用的发挥。借鉴欧洲经验,我国目前应当把扩大社会保障覆盖面作为首要目标。在这方面,政府应当承担更加积极的作用,加大对社会保障制度改革和建设的投入(社会保障支出占GDP和财政的比例应当进一步提高),尽快实现“社会保障全覆盖”和“人人享有社会保障”。

  在老年保障方面,中国家庭体系的至关重要作用仍需要重视和强调。但是,鉴于中国城乡之间、地区之间巨大的发展差异以及经济社会结构的剧烈变革,不能把全部力量放到城镇基本养老保险制度和家庭老年保障制度这两个重点上,必须树立“多支柱”(不是仅仅拘泥于“三支柱”理论),加快制定符合多支柱老年保障体系的法律法规和相关政策。其中对高龄老人尤其是贫困老人实施以国家税收(或者以收入为前提的社会保障税)为基础的国家基础养老金制度,这应当成为我国完善社会养老体系的重要支柱而加紧推进。上海市今年已经开始实施这个制度,应当认真总结其经验,提出切实可行的推广政策和措施。

  加快医疗保障体系建设可不容缓。从欧洲经验出发,要让医疗卫生体制起作用,需要医生的承诺,需要药商、医疗提供者和病人的共同参与。要形成社会各阶层共同拥有的医疗保障价值观:保障医疗的质量和公平性,形成合理的利益机制和激励机制。均衡分配有限资源。可以借鉴许多国家已经采取的降低医疗费用的多种有效措施。比如,不能使医疗保障资金的使用和提供的医疗卫生服务绝对分开,但可以借用适当竞争的机制促使服务者提高效率,使接受服务方拥有更大的自主权,可以在数量与质量方面选择保险及医疗卫生服务的提供商。全民医疗和基本医疗是医疗保障的根本目标,满足每个人的基本医疗需求是建立医疗卫生服务体系的基本出发点。除了利用市场和社会力量之外,国家尤其是财政要利用国家经济发展成果,对发展全民卫生保障给予更多资金,把公共服务与有监管的市场有机结合起来。这是建立完善的医疗保障体系的最基本途径。

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