医疗卫生体制改革的再思考-医学
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医疗卫生体制改革的再思考


  近来,新闻媒体频频发出医疗卫生体制改革“基本不成功”和“悄然转舵”的报道,权威机构和权威人士也对此作出评析。这方面的信息之所以受人关注是因为它折射着医疗卫生系统领导、管理者和医疗卫生人员无可奈何的尴尬,如实反映了他们为医疗卫生体制改革陷入了“一锅夹生饭”的困惑和“柳暗花明又一村”的企盼。因为它事关人人健康也引起人们思考、再思考。
 
作为一个医疗卫生机构的财会人员读到这些报道,处于对事业的执着、职业的责任,很想把自己的再思考撰写成文,以“抛砖引玉”。医疗卫生体制改革向何处去呢?
 
1  莫离根
 
  这个根就是中国的实际。首先,要从中国原有医疗卫生体制萌生、壮大并趋于完善的全过程审视在计划经济条件下医疗体制的成败、优劣,不是片面下结论,更不能一言以蔽之,曰“计划经济体制失灵”,也不能断言市场机制“万灵药”。而应该到实践中去用“下马观花”、“解剖麻雀”的方法剖析认定哪些符合大多数人民群众的需求,哪些只满足富裕人士的需求;哪些是适应的,哪些是不适应的;哪些应该抛弃,哪些应该扬弃。不能以“外国的月亮比中国的亮”为模式而盲目“接轨”。简单说改革要以人民大众的需求为出发点和归宿,尽全力满足“上帝”(指人民群众)日益增长的公平平等的需求。实际上,我国的医疗卫生体制早在建立省、市、区县卫生防疫站之时,就已经形成了完整的体系框架。它的特点是:(1)组织结构上初具端倪,在党政统一领导下,依靠党的政策引导和行政号令调度运行。(2)医疗卫生网覆盖面广已引起世界瞩目赞赏,今日还在传颂。(3)在这个体系中覆盖不同层次的公共卫生方方面面的专业机构初步形成阵容大、有权威、能力适用的格局。(4)实行以医院为中心扩大预防(这是周恩来总理最为重视、始终倡导的贯彻预防为主的具体举措)。在道义上、制度上医疗人员做预防工作是义务是责任,50、60年代还规定个体行医的执业医师由政府给予免税优惠。公立医院设地段医负责预防保健工作,推行责任制。大城市还设街道防保站,依托企业、医院、街道产业形成了遍及城乡的基层组织,尤其伴随农村集体经济日趋扩大,农民要求尽快解决“一无医二无药”与“缺医少药”的问题。在上个世纪六、七十年代传统合作医疗的兴起、城市农村基层卫生院的建立,使这个体系逐步趋向完善。
 
  最近,首次亚太地区健康高峰会上提出了一个理念,他们说:“上个世纪后期在追求经济发展、科技进步的过程中西方和东方似乎犯了相同的错误:卫生资源过多放到疾病治疗而不是预防上。只是这个错误带来的后果在中国这样的发展中国家显得格外重要”。这个意见中肯贴近实际。在外国人眼中看得比我们还明白,因为我们的卫生资源总体上不足,既存在资源的不足又实实在在地存在巨大的浪费,尽显资源分配的不公。在过去几十年防疫体系几经周折,分分合合,建了再撤撤了再建。这几多回合,其中关键的原因只有两条,其一,缺少经费的支撑。当前已经进行的改革也还是这个瓶颈;其二,随政治转变靠运动的需求,决定分合撤立。在谈到中国重建公共卫生体系时,美国普林斯顿大学的乌伟策恩哈法说的话值得深思,他说:“中国公共卫生最理想的出路在于建立无论贫穷还是富有人人都能享受的平等医疗制度”,并且他还指出,“曾经引起国际社会广泛关注的赤脚医生和乡村医院都是非常值得推行的”。我想心中有老百姓,把医疗卫生工作看成政府的责任、官员的义务、医务人员的使命,卫生资源的投向就显而易见了。
 
2  不忘本
 
  这个本就是全心全意为人民服务和以人为本的科学发展观。为人民服务是共产党立党、打江山、执政为民、治理国家的根本宗旨,是贯彻始终的根本,也是毛泽东卫生思想的核心,是贯穿医疗卫生工作的一条主线。新时期新一代领导人提出以人为本的科学发展观,又亲自领导了抗击非典的遭遇战,向世界展示了当年毛泽东消灭血吸虫病的风貌,是不忘本的传承创新。在新的时期,我们的医疗卫生工作面临的体制性困境是多因素的,有卫生资源总体的不足、医疗发展水平不高(与发达国家比相对不高),还有预防为主观念的淡薄。大多数人摆脱缺医少药困境,又遇上了看病难、看病贵的“高坎”,不仅有农民还有城市的“老大哥”中的那些弱势群体。这些现象印证了中医的一句话:“失去综合为之病,调整平衡为之医”。要问医疗卫生体制向何处去,整合卫生资源调整平衡为上策,从而扎扎实实做好五个坚持。
 
2.1  转变观念适应医学模式、疾病谱的变化,全力为大多数群众谋利益。竭尽全力想法设法满足大多数人医疗卫生需要,既有公共性的又有个性化的医疗服务。
 
2.2  为全方位地提高医疗预防的科技水平,防控要加大科技含量,扩大服务领域。
 
2.3  树立哲学是自然科学指南的理念,在充分发挥西医实际功能的同时,要理解和逐步掌握中医辨证思维观察处理事物的能力,增强医疗卫生的综合功能,克服专业分工过细的弊端。坚持把医疗工作的重点放在农村去,做好三件事:(1)农村三级医疗卫生组织不能推向市场泛泛搞私有化或营利性标签,要政府负责分级分批投入,建设规范化法制化的卫生医疗网。(2)为农民培养自己信得过用得上的医生。(3)送去不走的医疗队,实践验证此举可行。
 
2.4  医学教育改革要继续推进,坚持求真务实的思想作风。在人才培养上一要刹住刚刚兴起的硕博士风,二要刹住唯职称学历风,人才的配备要合理。
 
2.5  坚持整合社会力量,采取多渠道保障城乡多数民众公正公平的服务。要构筑一道防患于未然的自然屏障,以减少疾病的发生,保障人民的健康,增强人民的素质,也为构筑和谐社会献力。
 
  最后,医疗卫生体制改革被质疑为基本不成功,其中也涉及公共卫生方面,在体制机构的分合上,它表现为缓慢滞后,距整合卫生资源有很大差距。我们认为,已经建立的疾病预防控制中心和被分出去的卫生监督所都是依法履行职务,但在职位定位上仍未到位;农村基层医院、城市乡村社区医疗机构的经济支撑仍受财会条块分割体制的制约与影响。这是两个致命的问题。只有待到各级卫生行政部门转变职能之日,才是公共卫生体系完善之时。
   
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