腹部闭合性损伤的早期诊断与治疗策略-临床医学
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腹部闭合性损伤的早期诊断与治疗策略


  摘要  目的  探讨严重腹部闭合性损伤的早期诊断与治疗策略,提高对这类疾病的救治水平。方法  对1998年8月~今年4月我院收治的56例严重腹部闭合性创伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果  本组患者56例,单个腹腔内脏器损伤41例,两个脏器合并损伤10例,三个脏器合并损伤5例。早期入院(<24h)52例,晚期入院(>24h)4例;术前治疗、准备时间为3hrs±0.5h;均经手术治疗,无死亡者。结论  对于腹部闭合性损伤的患者,应用综合的诊断方法进行评价,避免漏诊,早期诊断与治疗,根据具体情况选择恰当的手术治疗方式,可有效地减少并发症、降低死亡率。
 
  关键词  创伤  诊断  外科手术
 
Diagnosis and surgical treatment for severe abdominal blunt trauma  ZHANG Lijun,MAO Yu,YU Zeli.(D-epartment of General Surgery,Capital University of Medicine Science,Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730 Chi-na)
 
  Abstract  Objective  To explore the diagnosis and surgical management for severe abdominal blunt trauma.Me-thod  56 patients with severe abdominal blunt trauma from August 1998 to April 2003 were reviewed.Result  41 of 56 patients had single intra-abdominal organ wounded,15 cases had more than 2 organs wounded.All patients were accepted surgical operation,and none died.Conclusion  Preoperative diagnosis for patients with severe abdominal trauma need complex tools,and an appropriate operative procedure reduces the morbidity and mortality of severe abdominal blunt trauma.
 
  Key words  Wound/trauma;Diagnosis;Surgical procedures
 
  我院自1998年8月至今年4月收治严重的腹部闭合性创伤患者(腹腔内脏器破裂,病情严重可危及生命者)56例,报告如下。
 
1  临床资料
 
1.1  一般资料  本组共56例,其中男 42例,女14例;年龄15~63 岁。伤后入院时间:早期入院(<24h)52例,晚期入院(>24h)4例。受伤原因:交通事故40例,摔伤11例,撞击挤压伤2例,其他原因3例。合并其他部位损伤情况:血气胸3例,多发肋骨骨折7例,肢体骨折4例。
 
1.2  诊断  主要根据患者的临床表现和仔细的体格检查,21/56例在就诊时收缩压<90mmHg,48/56患者有不同程度的腹膜炎的表现。辅助检查方法主要为:全组患者都进行了诊断性腹穿检查,阳性率50/56(89.3%);51/56例病人进行了腹部CT 检查,47/51有阳性证据(92.2%)。结合患者病情进行综合分析、评价。
 
1.3  治疗  全组患者均进行了外科手术治疗,术前诊断、支持治疗、准备时间为 3±0.5小时。经手术探查,损伤部位:41例单个脏器损伤(脾破裂12例、肝脏破裂9例、小肠破裂16例、胃破裂1例及肠系膜撕裂3例),10例患者合并两个腹腔内脏器损伤(小肠+结肠破裂4例、空肠+肾脏损伤4例、十二指肠+胰腺断裂损伤2例),5例三个脏器损伤(空肠+横结肠+肾脏挫伤2例、空肠+脾脏+肠系膜撕裂合并动脉出血3例)。
 
1.4  急诊手术方式  胃肠破口Ⅰ期缝合32例,脾切除15例,肝叶受损部分切除4例,肾切除1例,腹腔彻底清洗+结肠破口修补6例,胰腺受损远端切除+充分腹腔引流2例。
 
1.5  结果  全组患者无围手术期死亡病例,其中2例合并胰腺损伤的患者在手术后1例发生了胰漏,于术后6周经胃肠外营养支持治疗后自行愈合。
 
2  讨论
 
  腹部闭合性创伤是外科常见疾病之一,随着我国经济水平的不断提高,交通事故致伤的患者比例逐渐升高,胸腹结合部的闭合性创伤增多,复合伤的比例增加。因此,对严重腹部闭合性创伤的早期诊断与选择适当的手术处理目前正成为急诊外科的热点问题之一[1]。
 
  通过本组病例的分析,我们认为在严重腹部闭合性创伤的诊断、治疗过程中,减少手术治疗并发症、降低死亡率的要点是:(1)强调应用综合诊断手段,尽量做到早期诊断、早期手术治疗;(2)警惕复合伤、腹腔内多脏器损伤的鉴别,避免漏诊所导致的二次手术治疗;(3)重视腹膜后血肿的病因诊断,必要时需进行仔细探查,以发现患者是否存在肾脏、十二指肠、胰腺损伤的情况。
 
  腹部闭合性创伤中十二指肠、胰腺损伤的情况在临床上不易区分,而且如果漏诊、延误了早期手术治疗的后果较为严重。
 
  腹部闭合性十二指肠损伤[2]者在早期常无明显的特异性症状,诊治较为困难。我们认为:(1)腹部CT检查对于早期诊断帮助很大。在本组患者中,对于上腹部创伤早期出现局部腹膜刺激征,症状与体征进行性加剧,腹部X线平片提示右侧腰大肌影模糊和右肾周围积气者,均进行腹部CT检查,2例合并有十二指肠损伤的患者在手术前均被高度怀疑,从而在手术中有的放矢地进行了手术探查,避免了漏诊。(2)根据文献[3]和我们的临床经验,对于手术前无明显证据怀疑有十二指肠损伤的患者,在手术探查中如果发现腹腔内存在有胆汁性渗液、肠系膜或横结肠根部有血肿、腹膜后十二指肠旁有胆汁染色或积气时,要对腹膜后十二指肠部分进行仔细探查,避免漏诊。(3)由于十二指肠位置深在,常合并有多发性腹部脏器损伤、破裂后溢出的消化液可严重侵蚀其周围组织,此外十二指肠血供较差,修补后不易愈合,在手术治疗后容易出现手术并发症,有时可以造成严重后果。因此,应当根据患者的诊断早晚、病情轻重、损伤部位及合并伤的种类和腹腔内污染情况,选择恰当的手术方式进行治疗是非常重要的。对于创口整齐、诊断较早、腹腔污染不重的患者,可以Ⅰ期进行修补缝合治疗,本组2例均用这种方法,效果满意;如果损伤严重、诊断延误了手术治疗时间,则应当进行“改道手术”治疗,即:缝合创伤处,十二指肠残端造瘘,远端半胃切除,行胃-空肠Roux-en-Y手术。
 
  在腹部闭合性损伤患者中,胰腺损伤[4]的发生率不高,约为1%~3%左右,但是一旦发生了胰腺横断或胰头损毁性伤,如果延误了诊断或治疗选择不正确,则后果往往很严重。对于上腹部、胸腹结合部创伤的患者,保持对胰腺损伤的高度警惕是做到早期诊断的基础。我们的体会是:(1)对于所有上腹部创伤的患者,结合临床体征进行血尿淀粉酶的动态检测,如果其持续性增高,要高度怀疑胰腺损伤,进行腹部CT检查,做到早期诊断。(2)胰腺损伤患者常合并有腹腔内其他脏器的严重创伤,在手术治疗时应当首先处理出血性病变,其次处理胃肠道创伤,最后治疗胰腺创伤,此时腹腔的引流通畅是非常重要的治疗手段。(3)手术治疗方式的选择。对于胰腺横断损伤者以近端缝合加远端胰腺切除为首选术式,本组患者中有2例胰腺横断损伤者,均采用了这种手术治疗,其中1例出现胰瘘,经保守治疗治愈。对于胰头部损毁性创伤者,其往往合并有十二指肠和胆道的损伤。对于十二指肠、胆道损伤轻微、结构完整者,选择胰头损毁组织清除加远端胰腺空肠吻合术治疗;而十二指肠、胆道损伤严重者,则有时不得不选择Whipple手术进行治疗[5]。
 
  总之,严重的腹部闭合性创伤的病情较为复杂,在诊治过程中早期诊断是非常重要的。利用一切诊察手段,尽可能地进行早期诊断是成功治疗的基础。
 
参考文献
 
1  Ertal W,Oberholzer A,Platz A,et al.Crit Care Med,2000,28:1747-1753
 
2  Cogbill TH,Moore EF,Feliciano DV,et al.J Trauma,1990,30:1469-1475
 
3  彭淑镛.实用外科杂志,1989,9:443-444
 
4  Akhrass R,Yaffe MB,Brandt CP,et al.Am Surg,1997,63:598-604
 
5  Timberlake GA.Am Surg,1997,63:282-286
   
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