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创伤后应激障碍(一)-灾难心理援救

     1980年美国精神病协会首次对创伤后应激障碍(post traumatic stress disorders,PTSD)进行 了定义并确定其诊断标准。PTSD是由异乎寻常的威胁或灾难性应激事件所导致延迟出现和长 期出现的心理障碍。心理障碍往往在患者遭受创伤后数日至数月才发生,病程可长达数年,少数 患者持续多年不愈,而成为持久的精神病态。PTSD的主要症状表现为反复重现创伤体验、控制 不住地反复回想创伤经历(或反复出现创伤性内容的梦境)和持续性的警觉增高,出现失眠或易 惊醒;持续回避对以往创伤处境的回忆,社会功能受损。
 
 一、流行病学
 
    PTSD早期研究的对象为退伍军人、战俘及集中营幸存者。后来逐渐扩展到各种人为灾害 和自然灾害的当事人。据《唐山地震灾区社会恢复与社会问题研究》的调查分析,估计大约有 10%左右的严重受灾者可能有创伤后应激障碍。Green等随访Buffalo Creek大坝的受害者发 现,59.4%的人员终身患PTSD,14年后的现患率仍高达25%。
 
    不同创伤事件后PTSD的发病率不同。例如,大爆炸事件受害者PTSD的发生率高达 78.6%,而交通事故、洪灾、火灾、地震等受害者PTSD的发生率为18.8%~38.27%。遭受不同 应激强度的人员其PTSD发生率也不同,例如,成年癌症患者的年龄与PTSD发生率成反比,而 少儿癌症患者幸存者的PTSD发生率高于成人。
 
    从创伤事件发生后PTSD的时间分布来看,随着时间的推移PTSD发生率逐渐下降,且相当 比例PTSD患者的症状趋于稳定。例如,一项有关飓风后PTSD发病率随时间变化的研究发现, 飓风后3、7、10个月儿童PTSD的发病率分别为86%、76%和69% ;美国“9. 11”事件后1和6个 月PTSD的发病率分别为7. 5%和0. 6%。
 
    研究表明,交通事故后不管受伤与否,约25%儿童会发生PTSD,而缺乏父母关爱的人更容 易患病。幼年遭受躯体或性虐待的儿童,10%~55%成年后会患PTSD,50%~75%患儿的症状 会延续到成年。青少年犯罪人员中PTSD的患病率是普通青少年的4倍。对海湾战争中的3 000 名住院士兵调查,发现13%的人员患PTSD。Goenjian等调查了 1988年美国斯巴达克地区地震 后的582名受灾者,74%患有PTSD。
 
 二、危险因素
 
    创伤事件后当事人发生PTSD与患者的遗传因素、个性特征、既往行为、既往创伤史、既往精 神、创伤性事件的性质、暴露程度和创伤事件后的社会支持等都有密切关系。有学者将PTSD发 生的危险因素归纳为3组,第一组是创伤事件前的因素,主要是人口学因素和个人素质因素;第 二组是围创期相关因素,包括事件本身的性质和严重程度以及社会、文化对创伤事件的态度、即 时反应、干预措施或当事人的反应倾向等方面;第三组是创伤后变量,包括事后干预、社会支持以 及事件后遭受的生活事件等方面。
 
    (1)创伤性事件 创伤事件引起当事人的应激强度越大,PTSD的发生率越高,两者呈正相关。
 
    (2 )早期症状 经历创伤事件的人在早期会出现程度不等的症状,有研究认为早期出现的 ASD在某种程度上和随后发生的PTSD相关。例如,Holeva等发现交通事故产生的PTSD患者 中有72%来自早期的ASD;车祸创伤后3个月出现的PTSD患者中有81%曾经出现过急性障碍 相关症状。但是,作为ASD核心症状的分离症状却不能预示PTSD,而只有警觉性升高和创伤性体验是明确的预测指标。
 
    (3)遗传因素 即使在低强度的应激性刺激下,具有遗传易感性的个体也容易发生PTSD。 True等对4 042对患PTSD的男性双生子进行研究,发现其中13%~34%的核心症状可由遗传 因素来解释。Young等研究有战争经历的人群,发现PTSD患者中DRD2 A1等位基因的频率显 著高于未患病的人群,且PTSD核心症状严重程度与A1等位基因频率显著相关。此外,有精神 障碍和酒精依赖家族史者也容易在创伤事件后出现PTSD。
 
    (4)生化指标 创伤事件发生后,个体处于应激状态,交感神经系统活跃,下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈抑制增强,导致机体内环境变化、免疫功能抑制和器质性疾病的发生。研究表明, 创伤事件后当事人的皮质醇水平减低能够预测6个月后PTSD的发生率。低皮质醇水平有可能 巩固创伤事件的记忆,且伴有强烈的主观痛苦感,可能通过影响机体整合创伤经历的能力,最终 导致PTSD发生。
 
    (5)个性特征 研究发现性格内向和情商高低与创伤事件后PTSD的发生有关。Holeva等 对256位交通事故幸存者进行了艾森克人格问卷调查发现神经质倾向个体具有较高的焦虑程 度,而焦虑程度与PTSD的发生相关。Hunt等调查414名研究对象,发现情商高的个体很少表 现出与创伤体验相关的症状,这可能与高低情商者采取的应对策略有关,情商高者使用监控策略 而情商低者倾向于使用迟钝策略。
 
    (6)认知模式 当事人对创伤事件的认知评价是决定应激反应的中介和直接动因。当人们 遭受创伤事件后,认知会遭到强加或破坏,在急性期对灾难事件的认知重构、重组创伤记忆都能 影响日后PTSD的发生。当事人对创伤事件夸大的负性评估能增加其PTSD的发生。Durlmore 等对57位遭受暴力侵害的当事人进行研究,发现创伤事件发生时的认知过程(精神崩溃、精神错 乱)、创伤事件后果的评估(症状、对他人的负性反应)、对外界和自己的负性信念以及对适应不良 所采取的控制措施可作为PTSD的预测因素。
 
    (7 )社会支持 创伤事件发生后当事人得到的社会支持足够,则发生PTSD的几率就小。 反之,亦然。汪向东等比较张北地区地震后3个月的人群,发现距震中远但没得到社会支持的人 群比处于震中但得到社会支持的人情愿发生PTSD的危险性增大。伍志刚等研究发现洪灾后具 有家庭和社会支持满意度高的人群,其发生PTSD的比例小。
 
    (8 )其他因素 成长期的不良经历可造成当事人情感和认知上的伤害、家庭不稳定、遭受到 其他负性事件的情况、创伤事件中财产的损失度、受教育程度等也会影响PTSD的发生。
 
 三、临床表现
 
    创伤后应激障碍患者,其症状表现不尽相同,大致可以分成以下3种:
 
    1)过度觉醒或称警觉,是指患者在受到创伤之后或者事件来临之前,对不安恐慌状态保持 持续的警觉。细微或意想不到的刺激都会引起患者巨大的反应,焦躁不安,多虑恍惚,甚至对死 亡的恐惧随之剧增。处在这种过度觉醒状态中,患者会出现失眠,睡眠质量差,轻微的声音都能 使患者从睡眠中惊醒。这种病症被认为主要是由于交感神经系统过度活跃造成。通常人在受到 惊吓,处在危险之中或者感受到压力的时候,交感神经系统会自动活跃起来以应对外部冲击,等 危险消除、压力减小之后交感神经系统也会自然地恢复到平静状态。可是创伤后应激障碍患者 由于身心受到过度惊吓,交感神经系统无法恢复到原有状态而继续保持活跃,呈现出过度觉醒状 态。这种状态的延续会导致患者神经过敏,可能对周围的人表现出攻击行为,时有容易暴怒的情 形发生。过度觉醒是创伤后应激障碍患者最为常见的症状。
 
    2)创伤后记忆的反复重现,即“闪回”。尽管引起创伤的事件可能只有一瞬,但记忆重现使 得这种感觉一直持续,历历在目。这种症状用俗语说就是“一朝被蛇咬,十年怕井绳”。韩国大邱地铁爆炸案的生还者至今还不能安心地搭乘地铁,也是因为灾难瞬间的记忆重现。记忆重现在 清醒的状态下会以影像的形态在脑中重放,睡眠中则以噩梦的形式反复出现。比如在下雨天被 侵犯或强奸的受害者,在雨天听到下雨的声音就会联想到被折磨的记忆,甚至看到与施暴者穿着 近似的人,也会引起内心的恐惧。与事件发生相似的地理环境等也会引起同样的恐惧。创伤记 忆重现诱发患者情绪上的痛苦,使其反复于恐惧、无力和愤怒之中,备受煎熬。因此创伤患者会 试图通过逃避来进行自我保护。
 
    3)持续性回避,比如逃避和麻木。在受到超过承受范围的创伤时,无能为力地陷于焦虑状 态的人在实际中往往放弃抵抗,继而选择改变意识状态以达到自我防御的效果。高压之下的人 会像被冷冻一样,进人恍惚的呆滞状态,并在呆滞状态中丧失现实感变得麻木,甚至时间感觉也 随之丧失。现实变得如茫然的梦境,实际的创伤好似于己无关。有的时候创伤患者会进人另一 种分裂状态,好像自己的意识能脱离肉体,感觉能从外部观察自己,进人失去疼痛、惊慌、忧虑等 感觉的状态。分裂后的意识失去对创伤事件的感觉,只是麻木地观察创伤事件的发生。有的时 候创伤患者甚至会忘记关于创伤事件的记忆,这就不是简单的记忆钝化,而是记忆缺失,这种症 状和医学上说的分裂现象有千丝万缕的联系。
 
    分裂被认为是一种意识分离状态,即人关于创伤的记忆被隔离出本体成为另外一部分,或被 完全压抑在无意识中,无法被意识所察觉。人在受到无法承受的痛苦、焦虑和无能为力时,会启 动自我保护。分裂被认为是自我保护行为中最强的一种防御机制,在自我意识完全失去或毁损 之前,这种机制自动将意识变形以减弱周边刺激的影响。从某些层面上讲,这又被叫做应激性防 御机制。这种防御机制的不利影响在于,意识变形会在创伤威胁消失之后持续很长时间。创伤 患者为了感受不到与创伤相关的情绪,同时失去了与创伤事件相关的记忆,这可能引起患者诸多 方面的限制,生活继而变得被动。患者可能由此放弃自我主导的积极的生活,同时放弃生活计划 或是对生命意义的追求,只维持最基本的生活状态,严重者心如死灰,如同无欲无情的行尸走肉。 这种逃避行为通常出现在创伤事件发生后的一段时间内。
 
    以上就是PTSD的典型症状,病症往往体现为极端兴奋状态(过度觉醒、记忆重现)或极端抑 制状态(逃避和麻木),并周期性发生。这样两种相反的病症状态可能持续几年时间,其间或许有 些许变化,但很难完全消失。如果病症状态长时间无法通过自我调节得到改善,会使患者被绝望 感(helplessness )支配,继而引发抑郁症、酒精中毒、药物中毒、暴饮暴食等问题,甚至出现自杀或 者社交功能丧失等严重状况。
 
 四、诊断标准
 
    PTSD的早期筛查可选用一些评估量表,下面为我国及美国的PTSD诊断标准。
 
    (一)中国精神障碍分类及诊断标准(CCMD - 3 )
 
    (1)症状标准①遭受对每个来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境;②反复重现创伤性体 验,并且具有下列一项者:不由自主地回想打击的经历、反复出现有创伤性内容的噩梦、反复发生 错觉和幻觉、反复触景生情的精神痛苦且伴有心悸、出汗和面色苍白等生理反应;③持续的警觉性 增高,至少有下列一项:人睡困难或睡眠不深、易激惹、集中注意困难、过分地担惊受怕;④对与刺 激相关的情境进行回避,至少有下列两项:极力不想与创伤事件有关的人与事、避免接触引起痛苦 回忆的地方或活动、不愿与人交往和对亲人变得冷淡、兴趣爱好范围变窄(但与创伤经历无关的活 动仍有兴趣)、选择性遗忘、对未来失去希望和信心。
 
    (2)严重标准社会功能受损
 
    (3)病程标准精神障碍延迟发生,即在遭受创伤后几日至数月后出现(延迟半年以上者罕见),符合症状标准至少巳3个月。
 
    (4)排除标准排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
 
    (二)美国精神病协会的DSM-IV诊断标准
 
    1)患者曾暴露于创伤性事件,存在以下两者:①患者亲自体验、目睹或遭遇一件或数件涉及 死亡或严重的损伤,或涉及自己和或他人躯体完整性遭到威胁的事件;②患者有强烈的害怕、失 助或恐惧反应,儿童则表现为紊乱或激越行为。
 
    2)以下列一种以上方式重新体验这种创伤:①反复闯人性的痛苦地回忆创伤事件,包括印 象、思维或知觉,幼儿则反复表达创伤主题或一些有关游戏;②反复而痛苦地梦及此事,儿童则可 能是令人可怕的梦而讲不清内容;③有创伤事件正在重现的动作或感受,包括体验、错觉、幻觉及 分离性闪回发作时的感觉,也可发生在清醒及酒醉时(幼儿可出现特殊创伤感受的再现);④暴露 于与创伤事件相关的象征的内心或外界迹象时,会出现强烈的心理痛苦烦恼;⑤暴露于与创伤事 件相关的象征的内心或外界迹象时,出现生理反应。
 
    3)持久性回避对创伤事件伴有的刺激,而对一般事物的反应显得麻木,出现下列三项以上: ①努力避免与创伤事件相关的思想、感受或谈话;②努力避免促使回忆起此创伤的活动、地点或 人物;③不能回忆此创伤的重要方面;④明显地减少或没有兴趣参加有意义的活动;⑤有脱离他 人或觉得他人很陌生的感觉;⑥情感范围有所限制(例如,不能表示爱恋);⑦对未来没有远大 设想。
 
    4)警觉性增高症状,出现下列2项以上:①难以人睡或睡的不深;②激惹或易发怒;③难以 集中注意;④警觉过高;⑤过分的惊吓反应。
 
    5)病期超过1个月
 
    6)此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼、或在社交、职业或者其他方面的功能缺损。
 

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